hernie diaphragmatique

Quels sont les symptômes ?
Il n’y a pas de prédisposition raciale à cette affection. Les hernies diaphragmatiques traumatiques se voient surtout chez les jeunes mâles (1-2 ans) non castrés.
Le principal symptôme est l’insuffisance respiratoire. Elle est due à l’incapacité des poumons à s’étendre correctement en raison de la présence des organes abdominaux dans le thorax. Elle se traduit par une intolérance à l’effort, une respiration toujours forte même au repos, et une dyspnée. C’est-à-dire que lorsque les poumons se gonflent d’air, le ventre ne se soulève pas en même temps comme il devrait le faire. L’animal donne l’impression de respirer en deux fois.
Lors de hernie congénitale, les animaux meurent généralement précocement après une crise de détresse respiratoire. Parfois, ils tolèrent plus ou moins la hernie et le diagnostic de hernie est beaucoup plus tardif.
Lors d’arrêt du transit les symptômes sont ; vomissements, régurgitations, diarrhées, constipation. De tels symptômes génèrent des troubles électrolytiques qui vont notamment perturber le fonctionnement cardiaque (12% des animaux présentent des troubles du rythme, qui assombrissent considérablement le pronostic).
Lorsque le foie est hernié, la compression veineuse qui s’ensuit est à l’origine d’une accumulation de liquide (30% des cas) dans le thorax (hydrothorax) ou dans l’abdomen (ascite).

Conduite à tenir la veille de l’opération.

L’animal doit rester au calme.
S’il a un traitement médicamenteux, vous lui donnez comme à son habitude.
Votre animal doit être à jeun pour le lendemain 8h00. Pour cela, il doit avoir fini son repas du soir avant 20h00. Après 20h00, vous devez retirer la nourriture et l’eau et ne plus lui en proposer jusqu’à ce qu’il soit opéré. Cette condition est importante à respecter pour que l’anesthésie se déroule dans les meilleures conditions possibles.

Conduite à tenir le jour de l’opération.

Se présenter avec votre animal à jeun à 8h00 à la caisse de l’école.
Se présenter au bloc de chirurgie où des étudiants réaliseront un examen clinique rapide (10 min) pour s’assurer que votre animal est apte à subir la chirurgie.
Assurez vous que votre numéro de téléphone est présent sur le dossier pour que les étudiants puissent vous appeler après l’opération de votre animal.
Signalez toutes modifications de comportement ou de l’état de santé de votre animal à l’étudiant qui vous prend en charge.

En quoi consiste la chirurgie ?
Il va falloir suturer le diaphragme afin que les organes abdominaux reprennent leur position physiologique.
Lorsque la hernie est traumatique, même s’il est urgent d’opérer l’animal, il faut attendre que celui-ci soit stable et apte à supporter l’anesthésie. Il est d’autant plus urgent d’intervenir chirurgicalement si l’estomac de l’animal s’est déplacé dans le thorax. Cependant c’est lorsque la chirurgie est réalisée moins de 24heures après le traumatisme que le taux de mortalité est le plus élevé (33 % de décès).

Préparation de l’opéré.
L’animal reçoit des antibiotiques pour prévenir les complications bactériennes. Des anti-inflammatoires sont également administrés afin de lutter contre la douleur post-opératoire et éviter les réactions inflammatoires locales.
L’animal est tondu depuis la moitié du thorax jusqu’au niveau de l’aine. La zone est nettoyée à de nombreuses reprises afin que l’asepsie soit parfaite.
Un soin particulier est apporté à l’anesthésie car l’anesthésie d’un animal qui va subir une chirurgie « à thorax ouvert »est délicate. La surveillance de la respiration de votre animal sera assurée durant toute la chirurgie par une respirateur artificiel qui va maintenir une oxygénation optimale de votre animal.
Temps opératoires.
Une laparotomie par la ligne blanche est réalisée. L’incision s’étend depuis la moitié du thorax jusqu’à l’ombilic.
Une fois la peau incisée, on pratique une ouverture dans le plan musculaire sous jacent pour accéder à l’intérieur du thorax et de l’abdomen.
Les organes abdominaux sont replacés dans leur position physiologique. Si des adhérences se sont créées, elles sont rompues.
L’ouverture anormale du diaphragme est refermée.

Schéma3: Suture du diaphragme.
Si l’on craint que des liquides ne s’accumulent dans l’espace pleural, un drain thoracique est mis en place, afin d’assurer l’éliminations des sécrétions anormales. (cf la fiche correspondante « drain thoracique »).
Les plans musculaires et cutanés sont ensuite refermés.
Un pansement est collé sur la plaie afin de la protéger.
Après l’opération.
L’animal est réveillé au calme dans un chenil, sous surveillance.
Dès qu’il est réveillé, les étudiants vous appellent pour vous donner des nouvelles de votre animal.

Pendant combien de temps va-t-il être hospitalisé ?
La durée de son hospitalisation va dépendre de la vitesse à laquelle l’animal va se remettre de la chirurgie. Elle va durer en moyenne 5 jours. La principale chose à surveiller en post-opératoire est la respiration. Lorsque la respiration est défaillante, l’animal va être placé en cage à oxygène. Il faut également s’assurer de l’absence de complications post opératoires telles que les oedèmes, les infections et les déhiscences de plaie (sutures qui lâchent). Le drain thoracique va être vidé tous les jours. Il sera retiré dès que les sécrétions auront diminuées.

Mon animal va-t-il souffrir ?
La prévention de la douleur est au cœur des préoccupations de l’équipe qui s’occupe de votre animal. Ainsi tout sera mis en œuvre pour prévenir l’apparition de la douleur suite à l’opération.
Lorsque le chirurgien estime que le réveil de votre animal risque d’être douloureux, il va apposer sur le thorax de votre animal, après avoir tondu la peau sur un carré de 10 cm de côté, un patch. Ce dernier contient un anti-douleur puissant. Il va être protégé par un pansement collé.

Quelles sont les précautions que je dois prendre lors de son retour à mon domicile ?

Laisser l’animal au calme à son retour au domicile.
Il faut surveiller l’état de son pansement. En cas de souillures, saignements ou arrachement du pansement, il faut venir à l’école pour contrôler l’évolution de la plaie et renouveler le pansement.
Si l’animal porte un patch qui permet de prévenir la douleur, vous devez vous assurer trois fois par jour que le patch est toujours en place, et qu’il adhère bien à la peau.

Quand consulter en urgences ?

En cas d’hémorragie (saignement très important traversant le pansement, ne diminuant pas après 5 minutes, et capable de détremper un chiffon), un point de compression est appliqué sur la plaie. Le chien doit être conduit en urgences à l’école ou chez votre vétérinaire.
Si votre animal avale le patch « anti-douleur » il faut le conduire en urgences à l’école ou chez votre vétérinaire traitant. Ne rien lui faire avaler ou boire entre temps.
Si votre animal présente des difficultés respiratoires, vous devez le conduire en urgences chez votre vétérinaire traitant, ou aux urgences de l’école.
Si vous trouvez que l’état général de votre animal n’est pas satisfaisant : il n’est pas en forme, il dort beaucoup, il a de la fièvre (T>38,6), il refuse ses repas, il a mal au ventre… Il faut consulter en urgences.

Quel est le suivi ?

5 jours après l’opération, un premier contrôle est effectué afin de contrôler l’évolution de la plaie.
12 jours après l’opération, un deuxième contrôle est effectué pour retirer les fils.

Quel est le pronostic ?
Cette chirurgie est très délicate à réaliser. Si l’animal survit pendant les 12-24 heures qui suivent la chirurgie, le pronostic est excellent, et le taux de récidive est faible (4% chez les chiens, 5% chez le chats).
Lors de hernie d’origine traumatique et traitée chirurgicalement, le taux de survie est de 75 %. Cependant 15% des animaux décèdent avant d’avoir été opérés.

Bibliographie :
[1] Fossum TW. Traumatic diaphragmatic hernia. In: Fossum TW(ed). Small animal surgery. 2nd ed. Mosby Inc, Missouri. 2002. 795-798.
[2] Hunt GB, Johnson KA. Diaphragmatic, pericardial, and hiatal hernia. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. WB Saunders. 2003. 471-485.
[3] Dean PW, Bojrab J. Hernias. In :Bojrab J. Current techniques in small animal surgery. 3 ed. Philadelphia:Lea and Febinger.1990.438-459.