shunt porto-systémique

Qu'est-ce que le foie?
Le foie est un des organes du système digestif , il est composé de 6 lobes et loge également la vésicule biliaire. Il joue de nombreux rôles dans l'organisme et participe notamment à l'élimination de nombreux déchets du métabolisme.

Schéma1: Localisation anatomique du foie (animal couché sur le dos).

Le foie reçoit 80 % de son sang par la veine porte. Les 20% restants proviennent des artères hépatiques propres qui viennent de l’artère hépatique commune.
Schémas foie :
Le sang de la veine porte provient de l’estomac, des intestins, du pancréas et de la rate. Il transporte des nutriments, des hormones (dont l’insuline) qu'il stocke ou transforme : c’est le système fonctionnel de cette glande. Les veines issues du foie se rassemblent pour les veines hépatiques puis se jettent dans la veine cave caudale.

Chez le chien et le chat, à l’état fœtal le shunt de la veine ombilicale au système veineux hépatique est normal et s’appelle le canal d’Arantius. Après la naissance, ce dernier se fibrose pour donner un ligament.

Qu’est ce qu’un Shunt Port-Systémique (SPS)?
Lors de shunt portosystémique, le sang du système porte court-circuite le foie et rejoint directement la circulation systémique, ce qui provoque une insuffisance hépatique.

Schéma2: Shunt porto-systémique.
Le SPS est la cause la plus fréquente d’encéphalose hépatique (syndrome nerveux lié à l’accumulation de neurotoxiques non métabolisés par le foie tels que le NH3, les acides gras à courtes chaînes, les acides aminés aromatiques) chez le chien et le chat.
Il existe une classifications des SPS:

Les SPS simples représentent 80% des SPS. Ils sont toujours congénitaux :
SPS simples extrahépatiques : 70% des SPS simples. Ils affectent essentiellement les chiens de petites tailles : Yorkshire, Caniche, Schnauzer nain et très rarement les chats. 95% de ces SPS sont des shunt porto-cave
SPS simples intrahépatiques : 30 % des SPS simples. Ils touchent essentiellement les grandes races : Dogue, Labrador, Setter
Les SPS multiples représentent 20 % des shunts. Ils sont toujours acquis et extrahépatiques. Les races prédisposées sont le Bergers Allemands et le Doberman.

Quels sont les signes cliniques ?
Les symptômes sont ceux d’une encéphalose hépatique :

Symptômes nerveux apparaissant environ 1 à 3h après le repas de votre animal
Ataxie (démarche anormale, incoordonnée, pousse au mur, se promène de long en large, tourne en rond)
Trouble de la conscience (léthargie, agressivité, amaurose)
Symptômes digestifs: vomissements, diarrhées, ptyalisme (votre animal bave)
Symptômes divers: PUPD ( votre animal boit et urine beaucoup plus que la normal), Urolithiase (calculs dans la vessie ou l’urètre), Intolérance à l’anesthésie (réveil lent), douleur abdominale, hyperthermie.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
D’autres examens peuvent être réalisés afin de confirmer la présence de SPS :

Numération Formule : anémie, leucocytose
Biochimie : taux de protéine, d’urée et la glycémie sont diminués, taux de NH3 et d’acides biliaires augmentés
Autre test plus spécifique: dosage des acides biliaires avant et après repas
Radiographie du foie avec injection de produit de contraste

Pourquoi doit-on opérer mon animal ?
Votre animal va recevoir un traitement médical visant à diminuer son taux d’ammoniac dans le sang :

un antibiotique contre les bactéries qui produisent de l’ammoniac dans le colon (bactéries dites bactéries Gram - ) : Métronidazole
du lactulose pour diminuer le pH et donc la flore bactérienne du colon et augmenter le transit
son alimentation devra être réduite en protéines et enrichie en glucose.

Dans la plupart des cas ce traitement doit être suivi de la chirurgie.

Conduite à tenir la veille de l’opération.
L’animal doit rester au calme.
S’il a un traitement médicamenteux, vous lui donnez comme à son habitude.
Votre animal doit être à jeun pour le lendemain 8h00. Pour cela, il doit avoir fini son repas du soir avant 20h00. Après 20h00, vous devez retirer la nourriture et l’eau et ne plus lui en proposer jusqu’à ce qu’il soit opéré. Cette condition est importante à respecter pour que l’anesthésie se déroule dans les meilleures conditions possible.

Conduite à tenir le jour de l’opération.

Se présenter avec votre animal à jeun à 8h00 à la caisse de l’école.
Récupérer le dossier de votre animal en échange d’une pièce d’identité.
Se présenter au bloc de chirurgie où des étudiants réaliseront un examen clinique rapide (10 min) pour s’assurer que votre animal est apte à subir la chirurgie.
Assurez vous que votre numéro de téléphone est présent sur le dossier pour que les étudiants puissent vous appeler après l’opération de votre animal.
Signalez toutes modifications de comportement ou de l’état de santé de votre animal à l’étudiant qui vous prend en charge

En quoi consiste la chirurgie ?
Le principe de la chirurgie est de fermer le vaisseau anormal par différents systèmes.

Préparation de l’opéré dans la salle de préparation
Votre animal reçoit un calmant (prémédication) avant son anesthésie, pour diminuer son stress et nous faciliter ainsi sa manipulation
Des anti-inflammatoires et des antibiotiques lui sont également administrés, afin de lutter contre la douleur, l’inflammation et les complications post-opératoires
Votre animal va subir une anesthésie générale qui est un risque non négligeable surtout lors de shunt car la durée de demi-vie des anesthésiants dans son organisme est augmentée. Tout est mis en œuvre pour diminuer ce risque avec notamment la proscription de certains anesthésiants métabolisés par le foie. L’étudiant qui est en charge de votre animal assure l’anesthésie mais il est supervisé par une équipe expérimentée.
Pour éviter une hypoglycémie pendant l’opération, votre animal va recevoir une perfusion de glucose.
Pour prévenir une éventuelle hypothermie, une plaque chauffante est placée sous votre animal.
La pression portale devra être attentivement suivie lors de la chirurgie afin de repérer toute hypertension portale qui est la complication la plus dangereuse. Un cathéter sera monté préalablement sur une veine d’une anse intestinale. Il sera relié à un robinet 3 voies et à une colonne d’eau dont la base est placée au niveau de la veine cave. La pression ne devra pas excéder 20 cm d’eau.
Il est tondu de manière très large sous l’abdomen. La zone est nettoyée à de nombreuses reprises (nettoyage chirurgicale) afin que l’aseptie soit parfaite.
L’animal est ensuite conduit au bloc opératoire.
Temps opératoire
Seul le cas d’un shunt simple extra-hépatique avec communication entre la veine porte et la veine cave sera décrit ici car c’est le cas le plus fréquent.
Localisation du shunt en identifiant les veines porte, splénique, gastrique, phrénico-abdominale, rénale et veine cave caudale.
Le shunt extrahépatique peut être réduit de 60 à 80% avec une occlusion complète dans 34 à 55 % des cas.
L’occlusion est obtenue par différents moyens :soit à l'aide d' une suture totale ou partielle, soit par occlusion progressive par différents systèmes. L’occlusion du shunt peut ainsi être réalisée en procédant avec des clamps dans un premier temps puis par pose d’un anneau de caseïne (Améroïde constrictor®) qui se referme progressivement en 6 semaines. Les avantages de cette technique est de réduire le temps de l’opération par deux, d’abaisser le taux de complication. Les plans musculaire et cutané sont refermés par un surjet.
Un pansement est collé sur le ventre de l’animal pour protéger la plaie.
Après l’opération.
L’animal est réveillé au calme dans un chenil, sous la surveillance d’étudiants. Dès qu’il est réveillé, les étudiants vous appellent pour vous donner des nouvelles.
La perfusion de glucose est maintenue.
Le traitement antibiotique se poursuit le temps de l’hospitalisation.
Des dérivés morphiniques seront administrés à votre animal pour leur pouvoir analgésiant et pour faire diminuer la pression portale de 30 %.
Un contrôle biologique de plusieurs paramètres seront vérifiés le lendemain de la chirurgie : NF, albumine, urée, glycémie, NH3, enzymes hépatiques.

Quels sont les risques ?
Les risques sont ceux inhérents à l’anesthésie. Les anesthésiques utilisés ne doivent pas avoir un métabolisme hépatique, ni un transport protéique. Tous les risques sont réduits au minimum grâce à l’équipe expérimentée qui s’occupe de votre animal.
La complication la plus dangereuse pendant l’opération est l'hypertension portale aiguë. Tout sera mis en place pour contrôler en continu la pression portale.

Mon animal va t’il souffrir ?
La gestion de la douleur est au cœur des préoccupations de l’équipe qui s’occupe de votre animal. Ainsi tout sera mis en œuvre pour prévenir l’apparition de la douleur suite à l’opération (notamment grâce aux dérivés morphiniques)

Pendant combien de temps va-t-il être hospitalisé ?
Son hospitalisation peut durer entre 3 jours à une semaine en fonction de l’amélioration de son état. Il pourra rentrer chez vous lorsqu’il s’alimentera seul et que son état sera stable. Pendant cette hospitalisation, la perfusion de glucose est maintenue, le traitement antibiotique est poursuivi, et des dérivés morphiniques seront administrés à votre animal afin de diminuer la douleur et d'éviter une pression sanguine trop élevée au niveau du foie.
Un contrôle biologique de plusieurs paramètres seront vérifiés le lendemain de la chirurgie : NF, albumine, urée, glycémie, NH3, enzymes hépatiques.

Quelles sont les précautions à prendre lors de son retour à mon domicile ?

Laisser l’animal au calme à son retour au domicile.
Le traitement antibiotique mis en place lors de son hospitalisation est poursuivi 8 à 10 jours. Vous lui administrerez vous même les antibiotiques sous forme de comprimés (se référer strictement à l’ordonnance).
Le lactulose sera donné environ 10 jours après la chirurgie.
L’exercice doit être restreint pendant 6 à 8 semaines. L’animal est sorti uniquement pour des sorties hygiéniques, il est tenu en laisse (pour le chiens)
Son alimentation devra être moins riche en protéine.

Quelles sont les complications possibles ?

Une hypertension porte qui se traduit par une forte douleur abdominale, une diarrhée hémorragique et un syndrome de choc. Cette complication est très grave et peut être fatale à votre animal, vous devez donc amener votre animal le plus rapidement possible dans un service d'urgences si vous constatez ses symptômes..
Une thrombo-embolie (arrêt de la circulation ) est également une complication assez fréquente (12,5 % des cas).
Une ascite peut se développer sur votre animal 10 jours après sa sortie. Votre animal présente alors un abdomen distendu, il a comme une forme de « tonneau ». Cette accumulation anormale de liquide dans l’abdomen doit se résoudre tout seul.
Une hémorragie peut aussi survenir au niveau de la plaie. Il faut alors faire un point de compression et amener votre chien le plus rapidement possible aux urgences.
Des convulsions sont présentent dans 10 à 18 % des cas. Il semblerait que les chiens âgés soient plus touchés. Si votre animal a des convulsions quelques jours après l’opération amenez-le sans tarder au service des urgences de l’école ou chez tout autre vétérinaire.

Bibliographie:
[1] Van Sluijs F.-J. Traitement chirurgical des shunts porto-systémiques, Prat. Méd. Chir.Anim.Comp., 1994, 29 , p765-769.
[2] Bureau S., Monnet E., Le shunt hépatique : clinique et diagnostic, Le Point Vétérinaire., Juillet 2003, (237), p18-25
[3]Bureau S., Monnet E., Traitement et pronostic du shunt hépatique, Le Point Vétérinaire, Août-sept 2003, (238), p30-35
[4] Lipowitz A.J., Caywood D.D., Newton C.D., Schwartz A., Complications in Small Animal Surgery,1996.